9成医疗纠纷涉及“告知不完善”？专家给出了这6条建议

李涛 医学界 2020-03-25

一个合格的医疗告知，告知者的专业是前提，惟有告知者专业，才能专业地讲给患方。

几乎所有医疗纠纷或多或少涉及告知问题。华卫律师事务所曾做过统计：其代理的医疗纠纷案件中，90%以上的患方在诉讼中均提及医院告知不完善的问题，很多纠纷是由于医患之间沟通不够造成的；在医疗事故鉴定中，90%以上的患方都提及告知不足的问题；在法院判决书中，多有因告知不足和病历书写缺陷的存在而判定医院承担赔偿责任。

中国政法大学王旭在《我国知情同意权的现实思考》中提到：“……在这些案件中，患方起诉时涉及医方未履行告知义务者高达60%之多。”
告知问题，殊值重视。面对患方，如何讲这些告知内容？笔者试从六方面谈告知相关问题，期待对各位有所帮助。
一、给谁讲?
我们都知道医疗告知的对象是患者，患者有知情的权利，医方有告知的义务。但在有些情形下，直接告知的对象并不是患者本人。
（一）受托人
尽管患者具备完全民事行为能力，但一些年老的患者、孕妇等还是习惯将“了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险等”这些病情相关事务交给受托人代为行使知情权利。受托人通常是患者的近亲属，但如果患者委托给近亲属以外的人，也是合法有效的。例如，做流产的女性，委托其闺蜜而不是丈夫代为行使知情权利，医务人员不能以不是近亲属为由拒绝。
（二）法定代理人
对无完全民事行为能力的患者，则无需授权委托，由其监护人作为法定代理人代为行使知情权。在儿科，医务人员基于年龄判断患者有无完全民事行为能力通常不难，兼之有家长在场，告知对象明确。但在妇产科，出于隐私等原因患者会刻意隐瞒年龄，而患者年龄更接近成人，从相貌上医务人员常难以判断。

┃笔者建议：

1.要求患者出示身份证或护照、户口本、驾驶证等足以证明年龄的证件。
2.如果患者不满十六周岁，那么由其监护人代为行使知情权。
3.如果患者年满十八周岁以上则按完全民事行为能力人对待。十六周岁以上不满十八周岁的未成年人则要区分两种情况。
4.主张“以自己的劳动收入为主要生活来源”按完全民事行为能力人对待的，要求其提供工作证明和工资证明加以判断并在病程记录中载明后可按“3”对待，如不能提供，按“2”处理。
（三）家属与近亲属
1. “家属”与“近亲属”的范围
“家属”作为医疗告知的对象，最早追溯到1994年9月1日第施行的《医疗机构管理条例》（第三十三条）及配套文件《医疗机构管理条例实施细则》（第六十一条、六十二条）中。1999年5月1日施行《执业医师法》（第二十六条）也有相关规定。但在2010年7月1日施行的《侵权责任法》（第五十五条、五十六条）、2018年10月1日施行的《医疗纠纷预防和处理条例》（第十三条）中，“家属”对应的用语换成了“近亲属”。近亲属的范围，最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见（试行）第十二条之规定：“民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女” ，《民法典》最后一版草案第一千零四十五条第二款亦作同样规定。
同为现行有效的法律，“家属”和“近亲属”有不同吗？从法的稳定性要求来看，如无特别说明，“家属”的内涵和外延应该与“近亲属”至少相近。即使二者有区别，依据“新法优先”的法律冲突的适用规则，应用“近亲属”这一被基本法律明确的术语即可，医务工作者大可不必自寻烦恼。
明确了近亲属范围，医务人员自然就会知道那些陪同患者就诊的朋友、情侣、邻居等均不是告知对象。
2.需向“家属”、“近亲属”告知的情形
根据《医疗机构管理条例实施细则》、《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关规定可知，在两种情形下需向近亲属告知。第一种情形是患者无法自主做出决定，这种情况包括《医疗纠纷预防和处理条例》中列举的“昏迷状态”，也包括如全麻术中出现需要更改手术方式，患者又无授权委托他人，需要向患者近亲属告知。通俗点讲，是患者无法理解医方的说明，自然就做不到了解、知晓，“告而不知”，告知不能实现，只能转而求它。第二种情形是不宜向患者说明病情和医疗措施，通常认为直接告知患者会造成其悲观、恐惧、心理负担加重，不利于治疗。
二、专业讲
医学专业性毋庸置疑，一个合格的医疗告知，如果告知者专业知识不过关是很难想象的。
有个秀才将要参加科举考试，却日夜忧愁，长吁短叹。老婆安慰他说：“做文章没那么难的，就像我们女人生孩子，到时候自然就出来了。”秀才叹气道：“还是你们女人生孩子容易些呀，你们是肚里有，我这肚里却是没有啊。”
“肚里没货，考试不过”，医疗告知也一样，不具备足够的专业知识，怎么能输出合格的医疗告知呢？一个只知道手术治疗阑尾炎的外科医师，怎么可能去告诉患者还有保守治疗作为替代治疗方案可以选择呢？一个对手术并发症自己都了解不全的医生告知必然不全，当出现没有告知的并发症时，患者能不质疑你吗？
时常会有年轻的医生向我请教医疗告知的技巧，我都无一例外地给他们强调，夯实专业知识是一切的根本，否则都是空中楼阁，是无根之木，是无源之水。唯有专业知识扎实，“你自己首先得明明白白”，才有可能专业地讲给患者。
三、如实讲
诚不相欺，是一切法律行为的准则，更是医学职业伦理的基本要求。然而市场经济的冲击之下，总有一些见利忘义之徒，夸大患者病情，隐瞒医疗风险，吹嘘治疗手段高明，诱导医疗消费和过度诊疗，谋取不法利益。此类行为不但缺德，而且违法。
2019年3月，卫健委、发改委、公安厅等八部门联合开展医疗乱象专项整治行动，其中通过虚假医疗告知“诱导消费和过度诊疗行为”严重损害就诊人的人身、财产权益，是重点打击对象。
当下医患关系模式正从“指导合作”模式向“共同参与”模式过渡，患者不再是医方专业权威下的被动参与者，而是对医疗决定有与医方近乎平等的权利和地位的“决策者”。医患双方互相配合、共同参与医疗决定及实施。
这种模式强调患者参与，而参与的前提必然是医疗信息的知晓，如实告知就成为医疗告知的必然要求。传统患方完全被动的医患关系模式如此根深蒂固，以至仍有一些医务人员从其认为的“治疗利益”出发，“善意隐瞒”一些医疗信息。如为了宽慰紧张的患者，告诉患者：“没什么风险，上个支架就和正常人一样了”。这种出自“宽慰患者”的好心，忽略了医疗风险，夸大了治疗效果，损害了患者知情权，并不可取。笔者不止一次遇到过，手术失败，患者不幸离世。患者家属哭喊着指责：“你们不是说没风险吗？你们不是说技术很成熟，成功率100%，从来没出过问题吗？怎么轮到我们就是这样？”
四、讲具体
显然，医方不能在告知病情时只告诉患方一个诊断，交待存在“手术风险”却不讲诸如出血、感染等具体内容，更不能用一句“需要手术”把诊疗措施“高度概括”。

大家都明白的道理，可执行起来总打“折扣”。极端的例子，医方拿来一纸知情同意书，开始告知：

医：“你这个病是阑尾炎，需要做个手术，你得签个字，不然我们不能给你手术。”患：“不做手术行吗？”医：“可以输液，但效果不好。”患：“这个不会有啥风险吧？”医：“是手术就有风险！”患：“风险大不大？”医：“这个怎么说呢，你碰上了就是100%，没碰上就是0。”患：“……”医：“不签字是没法给你手术的。”患：“……好吧。”
这个医疗告知，徒具其表，有名无实，典型“形式主义”式告知。笔者在工作中就曾见到过这样的知情同意书，在“替代医疗方案”一栏中，只写了四个大字“替代治疗”。笔者问主管医生，能这么交待吗？他尴尬地笑了笑：工作太忙了。
此情此景，笔者忍不住当场吟诗一首，赠给这位医生：理由千万条，安全第一条，告知不规范，医患都是泪。
五、讲全面
医疗告知的内容，《侵权责任法》、《民法典》（草案）规定相同：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况”。
《医疗纠纷预防和处理条例》对此规定稍有不同，对“特殊检查、特殊治疗”加了“开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果”的限定，但这和《侵权责任法》、《民法典》（草案）的相关规定并无本质区别。
关于“特殊治疗、特殊检查”，《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条已经做了说明，“特殊治疗、特殊检查”包含“临床试验性检查和治疗”、“有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗”。这种用语上的变化应该不会给医务人员造成困惑。
以手术为例，需要告知哪些内容才算全面？根据中国医院协会2010年10月在会员医院推荐的《医疗知情同意书参考指南》，包括术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术后主要注意事项等内容。
六、讲明白
医疗告知：讲出来，让患方知晓。告而使知，让医疗信息有效传递到患方，患方知晓，才是一个完整的告知。通俗来说，要讲的让患方明白。
怎么才算“让患方明白”？对应的，医方说明到什么程度才算尽到告知义务？有合理医师说、合理患者说、具体患者说、折中说等理论。个人知识结构、性格、信念等有诸多不同，具体疾病复杂多变，两者结合起来，患者的理解能力、医疗利益关切点更难统一。因此，以一般医师或一般患者观念为告知标准的合理医师说、合理患者说缺陷明显，难以普遍实行。
折中说企图在“合理患者说”与“具体患者说”中间“和稀泥”，不但强调一般患者观念，还对具体患者加以考察，“看上去很美”，但本质上还是“具体患者说”。因为，那些个“一般患者的观念”已经包含在“具体患者的观念”中了。“具体患者说”要求医方应该根据具体患者的理解能力、医疗利益关切点等“量身定做”向患方告知。
同样是阑尾切除的医疗告知，如果患者是一个没文化的老太太，医生的那些专业术语就需要转化为她能听得懂的通俗语言，有时候可能还需要家属“翻译”。如果患者本身就是一个外科医生，那就简单得多了。
一般认为，生命健康权高于财产权，但在具体患者，则不一定。笔者曾亲历过一起医疗纠纷，患者78岁，男性，因心梗来院就诊。医生当着患者面向患者儿子告知手术费用需要5万元。老人听后，情绪激动，说了声：“儿啊，咱不治了……”话音未落，患者心梗发作，气绝身亡，撒手人寰。家属以医方当面告知高昂医疗费用使患者情绪激动，从而诱发心梗致死向医方投诉，造成医疗纠纷。此极端案例反映了具体患者的利益关切点真的有可能“出乎预料”，当然，医生对“告知5万元医疗费导致死亡”是无法预见的，因此不应承担赔偿责任。“法律不强人所难”，深以为然。
一个合格的医疗告知，告知者的专业是前提，惟有告知者专业，才能专业地讲给患方听。告知对象是患者，特殊情形下，则向受托人、法定代理人、近亲属告知。告知的内容，应真实、全面、具体。将这些医疗信息有效传至患方，才能使患方知晓并据此做出医疗决定。